Inschrijven

Aan de hand van uw inschrijfformulier, wordt door ons beoordeeld of u ingeschreven wordt in onze praktijk.

Velden met een * zijn verplicht.

Achternaam (*):

Initialen (*):

Voornaam:

Geboortedatum (*):

Geslacht (*): Man Vrouw

BSN / Sofinummer:

Straatnaam (*):

Huisnummer (*): (toevoeging)

Postcode (*):

Plaats (*):

Telefoon huis (*):

Mobiel:

E-mail (*):

Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Verzekeraar:

Polisnummer (*):

Gebruikt u medicijnen? Nee

Zo ja, neem actueel overzicht van uw apotheek mee.

Schuldsanering? Nee

Bij welke organisatie?

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wie is uw huidige tandarts?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?:

Belangrijke gegevens / Opmerkingen:

Ik ga akkoord met de praktijkregels van Tandartspraktijk Lienden *:

Dorpsstraat 30 Tel. (0344) 603636
4033EX Lienden
E-mail: info@tandartspraktijklienden.nl

Zaterdag gesloten
Zondag gesloten